Selasa, 08 Mei 2012

asuhan kebidanan pada Ibu hamil dengan Mola Hidatidosa


ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.O G1P0A0 UMUR  24 TAHUN
KEHAMILAN 16 MINGGU DENGAN MOLAHIDATIDOSA
DI BPM KASIH BUNDA, BANTUL

No. Register                                                    : -
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul           : 6 maret 2012
Dirawat di ruang                                             : -

I.         PENGKAJIAN DATA     Tanggal/jam : 6 Maret 2012  /12.15  WIB,   Oleh : Bidan

A.      Biodata                Ibu                                                       Suami
Nama                   :  Ny. O                                              Tn. J
Umur                   :  27 tahun                                          30 tahun
Agama                 :  Islam                                                            Islam
Suku/ Bangsa       :  Jawa / Indonesia                              Jawa / Indonesia
Pendidikan           :  SMA                                                            SMA
Pekerjaan             :  IRT                                                   SWASTA
Alamat                 :  Jl.salak no.5                                     Jl.salak. no.5
                             Bantul                                                 Bantul

B.      Data Subjektif
1.       Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2.       Keluhan utama
ibu mengatakan keluar darah sedikit-sedikit, merasa pusing, penglihatannya kunang-kunang, dan sering muntah.

3.       Riwayat menstruasi
Menarche      : 14 tahun                                Siklus              : 28 hari
 Lama            : 7 hari                                    Teratur                        : Teratur
Sifat darah    : Cair, bergumpal                   Keluhan          : Tidak ada

4.       Riwayat perkawinan
Status perkawinan    : sah                            Menikah ke     : I
Lama                         : 4 tahun                      Usia menikah pertama kali : 24 tahun




5.       Riwayat obstetrik : P1A0Ah1
Hamil ke
Persalina
Nifas
tanggal
Umur kehamilan
Jenis persalian
penolong
komplikasi
JK
BB lahir
Laktasi
komplikasi
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama





















6.       Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No
Jenis kontrasepsi
Pasang
Lepas
Tanggal
Oleh
Tempat
Keluhan
Tanggal
Oleh
Tempat
Alasan

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun











7.       Riwayat kehamilan sekarang
a.      HPM : 13 – 11 – 2011
b.     ANC pertama umur kehamilan  : 10 +5  minggu
c.      Kunjungan ANC
Trimestr I
Frekuensi                        : 1 kali
Keluhan             : mual muntah
Komplikasi         : Tidak ada
Terapi                 : Vitamin B6, B12
Trimester II
Frekuensi                        : 1 kali
Keluhan              : keluar darah sedikit-sedikit, merasa pusing, penglihatannya kunang-kunang, dan sering muntah.
Komplikasi         : Suspect molahidatidosa
Terapi                 :

d.     Imunisasi TT
TT1 : 10 -9-2012
TT2 : 10-10-2012
TT3: -
TT4: -
e.      Pergerakan janin selama 24 jam ( dalam sehari )
Ibu mengatakan belum merasakan pergerakan janin

8.       Riwayat kesehatan
a.      Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular ( TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, PMS, Rubella, dll), menurun (Asma, Diabetes malitus, Hipertensi, dll), menahun ( Penyakit jantung, Hipertensi)
b.     Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan keluarga maupun suami tidak pernah/sedang menderita penyakit menular(TBC, Hepatitis, PMS, HIV/AIDS, Rubella, dll), menurun (Diabetes melitus, Asma, Hipertensi, dll), menahun (Penyakit jantung, Hipertensi, dll)
c.      Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dari keluarga maupun suami tidak memiliki keturunan kembar.
d.     Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun.
e.      Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak alergi obat.

9.       Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil                                                                     Saat hamil
a.      Nutrisi
Makan
Frekuensi                        : 3 kali/hari                                         3 kali/hari
Jenis                    : Nasi, Lauk                                        Nasi, lauk
Porsi                   : 1 piring                                             1 piring
Pantangan           : Tidak ada                                          tidak ada
Keluhan              : Tidak ada                                          Tidak ada
Minum
Frekuensi            : 4-5 kali/hari                                      4 kali/hari
Jenis                    : Air putih, teh                                                Air putih
Porsi                   : 1 gelas                                              1 gelas

b.     Eliminasi
BAB
Frekuensi            : 1 kali/hari                                         1 kali/hari
Warna                 : Kuning                                              Kuning
Konsistensi         : Lembek                                             Lembek
Keluhan              : Tidak ada                                          Tidak ada
BAK
Frekuensi                        : 5 kali/hari                                         5kali/hari
Warna                 : Kuning jernih                                               Kuning jernih
Konsisten            : Cair                                                   Cair
Keluhan              : Tidak ada                                          Tidak ada

c.      Istirahat
Tidur siang
Lama                   : 1 jam/hari                                                     1 jam/hari
Keluhan              : Tidak ada                                                      Tidak ada
Tidur malam
Lama                   : 6 jam/hari                                                     6 jam/hari
Keluhan              : Tidak ada                                                      Tidak ada

d.     Personal hygiene
Mandi                 : 2 kali/hari                                                     2 kali/hari
Ganti pakaian     : 3 kali/ hari                                                    3 kali/hari
Gosok gigi          : 2 kali/ hari                                                    2 kali/hari
Keramas             : 2 kali/minggu                                               2 kali/minggu

e.      Pola seksualitas
Frekuensi            : 2x/minggu                                                    1 x/minggu
Keluhan              : Tidak ada                                                      Tidak ada

f.      Pola aktivitas ( terkait kegiatan fisik, olahraga)
Ibu mengatakan hanya melakukan kegiatan rumah tangga saja

10.    Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan kegiatan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol

11.    Data psikososial, spiritual dan ekonomi ( penerimaan ibu/keluarga terhadap kehamilan, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
-        Ibu mengatakan keluarga maupun suami senang dan menerima kehamilannya
-        Ibu mengatakan hubungannya dengan suami, keluarga dan tetangga baik
-        Ibu mengatakan akan merawat bayinya
-        Ibu mengatakan rajin melakukan sholat 5 waktu
-        Ibu mengatakan rajin mengikuti arisan
-        Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup

12.    Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan , persalinan, nifas)
Ibu mengatakan sedikit mengetahui tentang kehamilan yaitu mengandung selama 9 bulan, persalinan yaitu mengeluarkan bayi lewat jalan lahir, dan nifas adalah pemulihan rahim.
13.    Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan)
-        Ibu mengatakan lingkungan disektar rumahnya bersih
-        Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan

C.  Data Objektif
1.     Pemeriksaan fisik
Keadaan umum            : lemah
Kesadaran                    : Komposmentis
Status emosional         : Kooperatif
Tanda vital
Tekanan darah             : 110/80 mmHg                                  Nadi    : 80 x/menit
Pernapasan                   : 22 x/menit                                        Suhu    : 37 C
BB                                : 57 kg                                                 TB       : 154 cm
2.     Pemeriksaan fisik
Kepala                          : Simetris, rambut hitam, tidak ada masa, kulit kepala bersih, tidak     nyeri tekan.
Wajah               : simetris, tampak cemas, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada       odema, tidak ada cloasma.
Mata                 : simetris, konjungtiva agak pucat, sklera tidak kuning.
Hidung             : mancung, tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut               : Bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak stomatitis.
Telinga                         : Simetris, tidak ada serumen
Leher                            : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid, limfe, dan vena                         jugularis.
Dada                 : Tidak ada retraksi dinding dada,
Payudara          : Simetris, puting susu menonjol, tidak ada masa, areola hiperpigmentasi.
Abdomen         : Tidak ada bekas luka operasi,
Leopold I          : TFU 3 jari di bawah pusat, bagian fundus teraba bulat dan lebar.
Leopold II        : Tidak teraba ballotment,
Leopold III       : Belum teraba
Leopold IV       : Belum teraba
Osborn test       : -
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU                  : 20 cm                                                TBJ     : (20 -12)X155 = 1240
Auskultasi
Djj                    : Tidak terdengar denyut jantung
Ekstremitas Atas         : Simetris, tidak sianosis, kuku tidak pucat, tidak odema.
Ektremitas Bawah       : Simetris, tidak odema, kuku tidak pucat, reflek patela +
Genetalia luar                : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak odema, terdapat pengeluaran darah pervaginam.

Pemeriksaan panggul  : Tidak dilakukan

3.     Pemeriksaan penunjang           Tgl      : 6 Maret 2012            Pukul   : 12.25    WIB
Hb        : 10 gr

4.     Data penunjang
Tanggal 31 januari 2012
Hb        : 11,2gr
Gol. Darah       : B
Protein urine    :  ( - )

II.       INTERPRETASI DATA
A.    Diagnosa kebidanan
Ny.O umur 24 tahun G1P0A0Ah0 UK 16 minggu dengan suspect mola hidatidosa
Data dasar
Data subjektif
-        Ibu mengatakan umurnya 24 tahun
-        Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya dan belum pernah keguguran
-        Ibu mengatakan HPM nya tanggal 13-11-2011
-        Ibu mengatakan keluar darah sedikit-sedikit, merasa pusing, penglihatannya kunang-kunang, dan sering muntah.
Data objektif
Px fisik : - konjungtiva terlihat pucat
-  TFU 3 jari dibawah pusat
-  Terdapat pengeluaran darah pervaginam
B.    Masalah
Ibu cemas dan khawatir dengan kehamilannya
Data Dasar
Data sujektif
-        Ibu mengatakan cemas dan khawatir dengan kehamilannya
Data objektif
-        Ibu terlihat cemas dan khawatir
III.     IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
-
IV.    TINDAKAN SEGERA
A.    Mandiri
-        Tidak ada
B.    Kolaborasi
-        Tidak ada
C.    Merujuk
-        Melakukan rujukan kerumah sakit

V.      PERENCANAAN                        Tanggal : 6 Maret 2012          Pukul :12.35   WIB
1.    Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini
2.    Jelaskan pada ibu tentang fisiologi kehamilan TM II
3.    Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan
4.     Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5.    Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi dengan gizi seimbang
6.    Beritahu ibu untuk memeriksakan keadaannya lebih lanjut 
7.    Memberi dukungan psikologi pada ibu
8.    Beri terapi obat
9.    Lakukan rujukan


VI.    PELAKSANAAN                                    Tanggal : 6 Maret 2012          Pukul : 12.40 WIB
1.     Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu, TD : 110/80 mmHg, N:80x/menit,R : 22x/menit, S: 37,2C, TFU : 3 jari di bawah pusat, Djj tidak terdengar, dan kondisi ibu dan janinnya kurang baik.
2.     Menjelaskan pada ibu tentang kehamilan fisiologis TM II, yaitu bengkak pada kaki, keputihan yang tidak berbau, diare (tanpa adanya darah pada tinja, dan demam), sulit BAB, tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama kehamilan kecuali ibu sudah aa tanda-tanda persalinan.
3.     Menjelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan, seperti mual muntah secara berlebihan, perdarahan pervaginam, bengkak pada muka dan tangan dsertai dengan penglihatan kabur, pusing berlebihan.
4.     Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu dengan tidur 7-8 jam/hari.
5.     Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang yaitu makanan yang mengandung karbohidrat (nasi, roti, ubi, dll), protein hewani dan nabati (ikan, telur, daging, dll), vitamin (sayur dan buah), mineral (air putih dan susu) dan minum air putih 7-8 gelas/hari.
6.     Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya lebih lanjut ke dokter/ ke rumah sakit, agar ibu dapat memastikan kehamilannya.
7.     Memberi dukungan psikologi pada ibu, bahwa hasil pemeriksaan ini belum tentu sepenuhnya benar, oleh karena itu ibu harus segera ke dokter untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
8.     Memberikan terapi obat :
- FE 1x1
        - B6 1x1
        9.    Melakukan rujukan

VII.  EVALUASI                                             Tanggal : 5 Maret 2012    Pukul : 12.48 WIB
1.     Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2.     Ibu sudah mengetahui tentang kehamilan fisiologis TM II, terlihat ibu bisa mengulangi perkataan bidan.
3.     Ibu sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan, terlihat ibu dapat menjawab pertanyaan dari bidan.
4.     Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup.
5.     Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
6.     Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
7.     Ibu masih terlihat cemas.
8.     Telah diberikan terapi obat pada ibu.
9.     Telah dilakukan rujukan.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar